Le principali manifestazioni cliniche sono rappresentate da:
Ulcere orali
Dette anche afte, si manifestano frequentemente come primo sintomo e rappresentano un requisito indispensabile ai fini diagnostici.
Sono localizzate nella membrana mucosa di labbra, gengive, mucosa del vestibolo orale e sulla lingua. Clinicamente sono molto dolorose e hanno durata variabile da pochi giorni ad alcune settimane con tendenza a ritornare frequentemente senza lasciare cicatrici evidenti. Iniziano come papula o vescicola che poi si ulcera assumendo un aspetto con centro rossastro e bordi biancastri; talora sono ricoperte da una pseudo membrana giallastra.
Le dimensioni sono varie da pochi millimetri a 10 mm o più; possono presentarsi isolate o raggruppate. Le afte peraltro non sono solo presenti in questa patologia. Possono essere legate a forme famigliari, a infezioni virali, a malattie intestinali e ad altre situazioni mediche.
Ulcere genitali
Sono localizzate sullo scroto, sul pene e sull’area perianale nell’uomo; sulla vulva e sulla vagina nella donna. Rispetto alle ulcere orali hanno dimensioni maggiori e sono più profonde e più dolorose. Raramente rappresentano manifestazioni iniziali della malattia, riscontrandosi più spesso durante il corso della stessa. Solitamente ricorrono meno spesso delle ulcere orali con la tendenza, però, a lasciare cicatrici o zone di discromia cutanea.
Le ulcere orali o afte orali spesso rappresentano il primo sintomo della malattia. Si può dire che oltre il 60% dei pazienti manifestano questo sintomo che rappresenta quindi un dato importante per la diagnosi.
Interessamento cutaneo
Le manifestazioni cutanee più frequenti sono rappresentate dalla pseudofollicolite e dall’eritema nodoso.
La pseudofollicolite è una dermatite che assomiglia alla follicolite (infiammazione al follicolo pilifero); è spesso recidivante; si manifesta sul viso, dorso, torace ma anche agli arti; è spesso recidivante. Può essere presente anche una dermatite di tipo acneiforme.
L’eritema nodoso, più frequente nelle donne, si manifesta specie agli arti. È caratterizzato da noduli dolenti, violacei ecchimotici.
La pseudofollicolite e l’eritema nodoso non sono le sole manifestazioni cutanee. Alcuni pazienti presentano papule, eruzione maculari e anche lesioni necrotizzanti alle dita legate a vasculite ischemica.
Caratteristico è il pathergy test che sottende la presenza di una iperreattività aspecifica a seguito di iniezione intradermica eseguita con ago sterile. Dopo 48 ore dall’iniezione il risultato è positivo se si forma almeno una papula eritematosa, sterile del diametro di 2 mm. Sotto il profilo istologico il fenomeno si verifica per accumulo di cellule mononucleate e cheratinociti intorno ai vasi, che si estendono al derma profondo. Per la sua alta sensitività e positività, è considerato uno dei criteri internazionali di diagnosi del Behçet. La patergia, nei pazienti con Behcet, si può manifestare anche con esagerata risposta cutanea a semplici graffi o punture di insetto o prelievi ematici.
Interessamento oculare
Numerose possono essere le lesioni oculari. L’uveite rappresenta la forma più frequente e, a seconda della localizzazione anatomica della flogosi, viene classificata in anteriore (irite, interessamento del corpo ciliare), posteriore (coroide e retina), intermedia (retina periferica e pars plana del corpo ciliare). Se è interessata l’intera uvea si parla di panuveite.
Nel maschio l’alterazione visiva è più frequente e grave e nell’80% dei pazienti maschi si può evidenziare una malattia oculare bilaterale. In una percentuale circa del 25% dei pazienti può esserci riduzione o alterazione del visus; talora anche perdita della vista. Si stima che tra l’insorgenza delle manifestazioni oculari e la cecità, nei casi gravi non trattati, possono intercorrere alcuni anni. L’interessamento oculare che si manifesta per lo più con dolore oculare, arrossamento, alterazioni visive è legato ad una infiammazione (vasculite) dei vasi della retina.
I vasi sono infiltrati da cellule infiammatorie (neutrofili), diventano permeabili, le cellule infiammatorie fuoriescono e sono le responsabili delle varie manifestazioni oculari compresa l’irite con ipopion, prima manifestazione oculare della malattia descritta storicamente. Il tipo di cellule infiammatorie presenti sono diverse a seconda della fase di malattia. In fase acuta predominano una vasculite e perivasculite neutrofile (iride, corpo ciliare, vasi coroidali, retina), successivamente c’è infiltrazione di linfociti e plasmacellule (iride, retina), nella fase finale sono presenti occlusione vasale e fibrosi.
Interessamento articolare
Frequentemente (40-60%) si assiste ad un coinvolgimento articolare in corso di malattia di Behcet. Solitamente si sviluppa un’artrite periferica a coinvolgimento degli arti inferiori che può essere monoarticolare, oligoarticolare o poliarticolare. L’artrite ha caratteristiche di non erosività; raramente ha decorso cronico, non è mai deformante. Le sedi maggiormente colpite sono le ginocchia, poi i polsi, le anche e il gomiti.
In circa il 30% dei pazienti è presente sacro-ileite; una percentuale di pazienti con Behcet (10%) ha anche spondilite anchilosante. Questi dati avevano fatto includere, fino ad alcuni anni fa, il Behcet nell’ambito del gruppo delle spondiloartriti sieronegative considerata anche la possibile presenza negli stessi malati dell’antigene HLA B27 tipico della spondilite anchilosante.
Interessamento vascolare
Le lesioni vascolari più frequenti sono caratterizzate da:
- occlusione arteriosa
- aneurismi arteriosi con emorragie da rottura
- occlusione venosa
- varici
Più raramente sono pure stati riportati:
- trombosi venosa profonda
- aneurismi venosi
- tromboflebiti superficiali
- trombosi atero-venose profonde
Le manifestazioni vascolari venose sono più frequenti di quelle arteriose e sono state documentate in quasi tutti i distretti vascolari.
Alcuni studi hanno documentato associazioni statisticamente significative tra trombosi venose superficiali e profonde e tra manifestazioni cutanee maculo papulari ed impegno articolare.
Interessamento del sistema nervoso centrale
L’impegno del sistema nervoso centrale (3-10%) viene definito come Neuro-Behçet. I segni clinici più caratteristici sono legati ai disturbi piramidali che causano paralisi, clonie, disturbi del linguaggio, e ai disturbi legati all’impegno del peduncolo cerebrale con difficoltà all’equilibrio ed atassia (difficoltà nella marcia e nell’equilibrio). In linea generale sono più frequenti i disturbi motori che quelli sensitivi. Preminente è il danno parenchimale, ma può essere presente anche impegno legato ad ipertensione endocranica. Si possono avere quindi paresi, crisi epilettiche, confusione mentale, alterazioni della sensibilità, sindromi vertiginose, alterazioni della vigilanza, distimie, disturbi sfinterici. Le manifestazioni cliniche sono legate quindi sia alla gravità che al tipo e alla sede dell’impegno vasculitico. Si possono verificare anche trombosi venose intracraniche con ipertensione endocranica, emorragie subaracnoidee, trombosi a carico della regione cerebellare, paralisi dei nervi cranici e meningiti asettiche.
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è raro come esordio di malattia e solitamente si presenta durante l’evoluzione della malattia (dopo i tre anni dall’esordio in genere) con maggiore frequenza nel sesso maschile. È molto importante il sospetto diagnostico per una diagnosi precoce. La gravità e l’evoluzione dell’impegno cerebrale dipendono anche dalla precocità o meno di una adeguata terapia immunosoppressiva. I principali strumenti per la conferma del sospetto clinico sono rappresentati dalla TAC ma in particolare dalla RM con mezzo di contrasto. Meno usata è la SPECT. Anche l’analisi del liquido cerebro rachidiano attraverso la puntura lombare è importante.
Manifestazioni cliniche meno frequenti
Un impegno renale con ematuria e proteinuria, legato a glomerulonefrite, può essere presente in una percentuale fino al 10% dei pazienti. Più raro è l’impegno, tardivo, legato al deposito di amiloide, una sostanza fibrillare che causa ipofunzione degli organi nei quali si deposita. Può esserci anche un danno legato all’impegno arterioso (con ischemia, aneurismi, stenosi) o alla trombosi venosa.
Può esserci anche una epipidimite che si manifesta con dolore e tumefazione della zona interessata.
L’impegno polmonare è secondario alla vasculite dei vasi polmonari. La vasculite polmonare può complicarsi con ipertensione polmonare e cuore dx. I sintomi sono la difficoltà respiratoria, la tosse, il dolore toracico e gli edemi periferici. Sono stati segnalati aneurismi (dilatazioni vasali) polmonari singoli o multipli. Rappresentano una complicanza potenzialmente grave per il rischio di rottura con conseguente grave emottisi ed anemizzazione; la mortalità in questi casi è elevata nonostante l’intervento chirurgico, in questi casi necessario. E’ rara l’embolia polmonare nonostante la possibile presenza di trombosi venose periferiche recidivanti. I pazienti con Behçet che presentano tosse, emoftoe, dolore toracico, dispnea vanno pertanto adeguatamente indagati. La complicanza polmonare è rarissima all’esordio di malattia. Sono importanti per la diagnosi la TAC, la angioTAC e la RM. L’angiografia polmonare è un esame fondamentale in casi selezionati.
L’impegno cardiaco comprende manifestazioni ischemiche legate ad arterite coronarica, aritmie, ma anche endocarditi, miocarditi, pericarditi, problemi valvolari. Se il Behçet possa dare aterosclerosi accelerata non è chiarito.
L’impegno gastrointestinale può manifestarsi con vasculite intestinale con ulcerazioni possibili in ogni tratto dell’intestino e con possibilità di diarrea sanguinolenta e perforazione intestinale. Le manifestazioni gastrointestinali variano di frequenza a seconda dell’area geografica interessata.
Può essere presente anche ingrossamento linfonodale accompagnato a segni sistemici quali stanchezza, malessere, febbre.
